Chronic Pain Science

De praktische betekenis van viscero-cutane reacties voor pijnonderzoek .

Standaard opvattingen over chronische pijn
In de huidige opvattingen over pijn worden de bronnen van pijn gezocht in organen, spierweefsel , pezen , bot, kraakbeen en bindweefsel. Bij bepaalde soorten pijn ook in beschadiging of beklemming van zenuwweefsel. Zit het daar allemaal niet, dan denkt men aan psychische bronnen: er is ooit een pijnbron geweest, veroorzaakt door een aandoening in een van de genoemde weefsels. De aandoening is allang weer verleden tijd, maar de herinnering daaraan is blijven hangen in het “geheugen”. Lastig, maar daar moet je mee leren omgaan, want wissen zit er niet in. Vanuit oude medische opvattingen is die gedachtengang begrijpelijk: het zenuwstelsel werd gezien als een orgaan, wat zich na beschadiging niet meer herstelt. Dat heet “statisch”. Ongetwijfeld zal daar iets van waar zijn. Modern onderzoek heeft echter “plasticiteit” van het zenuwweefsel vastgesteld. Dat betekent, dat zenuwweefsel zich wel in enige mate kan herstellen. Als het niet is door herstel van de oorspronkelijke structuur, dan wel door herstel van functie: gezonde cellen in de omgeving van beschadigde nemen functies van de kapotte over.. Dat kan gebeuren door training. Lichamelijk, maar ook via psychologische methoden. De laatste krijgen in pijnbehandeling tegenwoordig de meeste aandacht.

Het plaatje is een infrarood opname van een blindedarm, die echter al is verwijderd. De opname is geprojecteerd over een menselijke lichaam. Maar in het geheugen van het ruggemerg is die blindedarm nog aanwezig. Dat komt, omdat er op die plaats nog steeds sprake is van een chronische ontstekingsreactie, die je met het blote oog niet meer kunt zien, maar wel met infrarood apparatuur. In tegenstelling tot een actieve ontsteking is dit gebied koud.

Segmentenopbouw
Het grootste orgaan van het lichaam komt als bron van pijn niet in de literatuur voor : de huid, terwijl dat nu juist het orgaan is, waar mensen de plaats van hun pijn aanwijzen. Dokters en fysiotherapeuten drukken op die plaatsen en denken aan de structuren, die daaronder verstopt liggen. Wat is DÁÁR aan de hand ? Een beetje vreemd is dat eigenlijk wel. Het veronderstelt, dat pijn naar boven toe uitstraalt. Terwijl op vele plaatsen de ligging van het orgaan niet loodrecht onder de huid ligt, waar de patiënt naar wijst. De ontwikkeling van het embryo tijdens de zwangerschap toont dat al duidelijk aan: Het zenuwstelsel ontwikkelt zich uit een buis, die op regelmatige wijze in snoert als de blokjes van een chocolade reep. Er zijn 28 blokjes. In principe zijn er ook 28 wervels- ook blokjes-. De laatste vier zijn met elkaar vergroeid tot het heiligbeen. Elk blokje krijgt uitspruitsels, die contact maken met andere weefsels, die uitgroeien tot organen, bot- en bindweefsel, spieren en huid. Iedereen zal dit herkennen als een computer met eigen randapparatuur. Soms liggen deze randapparaten en hun computer vlak boven elkaar, soms meer dan een meter van elkaar verwijderd. De grote teen hoort bij computer L5. De 5e lendenwervel hoort daarbij en de computer zelf ligt een stuk hoger in het ruggenmerg.
Segmenten, huid en temperatuur
Zo zijn onder andere organen en hun bijbehorende huidstukje met elkaar verbonden. Elk orgaan heeft zijn eigen huidgebied. Elk huidgebied heeft zijn eigen temperatuur. Als de gemiddelde temperatuur van de huid bijvoorbeeld 25 graden Celsius is kunnen de temperatuurverschillen tussen de diverse huidgebieden wel 10 graden Celsius van elkaar verschillen. Zelfs op een gebiedje als de buikhuid komen zulke temperatuurverschillen voor. Dat is ook zinnig. De huid is het orgaan, dat bij mensen de lichaamstemperatuur regelt. Als dat alleen maar door een centrale thermostaat zou worden geregeld, dan zou de lichaamstemperatuur op peil kunnen blijven terwijl ergens een orgaan gevaarlijk heet wordt. Het is als een thermostatisch geregelde woning met wisselende doorstroming per radiator: De centrale thermostaat regelt de activiteit van de ketel, maar alleen met een centrale thermostaat zou de keuken kunnen bevriezen, terwijl de slaapkamer bloedheet is. Plaatselijke thermostaten op de radiatoren of in de te verwarmen ruimte bepalen dan de lokale doorstroming. Verandert de temperatuur in een orgaan, dan gaat er een signaal naar de eigen computer in het ruggenmerg, vandaar naar het randapparaat, de huidradiator, die ook in temperatuur verandert. Dat heet een viscero-cutane reflex. het bijstellen van je huistemperatuur via internet op afstand kan ook als een soort viscero-cutane reflex worden gezien. Tot dusver is de theorie gewillig, maar hoe is het met de praktijk?
Viscero cutane reflexen bij chronische pijn
In het begin van de vorige eeuw deden twee Denen onderzoek naar viscero cutane reflexen bij glasaaltjes. Omdat ze doorzichtig zijn kon een huidprikkel waargenomen worden bij een orgaan onder die huid. Zij toonden viscero cutane reflexen (en omgekeerd) aan. In de beginjaren vijftig van de vorige eeuw werden onderzoeken gedaan naar de huidtemperatuur van pijnplaatsen. Ongeveer 70% van die plaatsen was kouder dan hun omgeving. Met het blote oog was dat niet te zien. Was dat wellicht de reden, dat chronische pijn niet als aandoening werd onderkend? Het was in elk geval reden voor verder onderzoek. In de praktijk bleek, dat plaatselijke injecties in de huid met een verdovingsmiddel voldoende waren om galsteen- en niersteenkolieken te onderbreken en zelfs af te breken. De scherpe pijn bij galblaasontsteking en blindedarmontsteking veranderde in weeïge zeurderige pijn., die niet meer aangewezen kon worden.
Op te lossen problemen waren er verder genoeg.
Wetenschappelijk:

• * een mens is geen glasaaltje.
• * volgens de bestaande neurologische opvatting kan het niet: segmenten overlappen elkaar vele malen en dan is het niet logisch, dat een bepaald orgaan reacties laat zien op een bepaald huidgebied.
• * Als die reacties toch zichtbaar zijn, dan wil dat nog niet zeggen, dat ook pijn wordt overgedragen op de huid.

Technisch:
De complexe apparatuur van de vijftiger jaren was niet praktisch voor de medische praktijk.
Betekenis van de bevindingen: wat betekende een koude of een warme plek voor het medisch begrijpen?
Inderdaad, de mens is geen glasaaltje. Tot 1981 was er geen wetenschappelijk bewijs voor handen, dat die viscero-cutane reflexen bij de mens bestaan, laat staan, dat ze meetbaar zouden kunnen zijn. Vooral dat laatste zou strijdig zijn met bestaande neurologische opvattingen. Dus was het eerste wat aangetoond zou moeten worden, als je wat wilde zeggen over pijnlijke plaatsen op de buik, dat viscero-cutane reflexen bestaan én meetbaar zijn. Tenslotte zou dan ook zichtbaar gemaakt moeten worden dat pijn dan overdraagbaar en meetbaar is. Daarmee werd de basis van het wetenschappelijk deel gelegd. In de beginjaren tachtig was infrarood meetapparatuur op de markt gekomen, geschikt gemaakt om op afstand huidtemperatuur te meten. De apparatuur was kostbaar en moest met vloeibare stikstof worden gekoeld. Aan de andere kant kon zonder veel verdere omslag in de praktijk worden gemeten. De prijs werd de bepalende factor. Na intensief onderhandelen bleek een Nederlandse fabrikant: Philips Medical Systems in Best, bereid een apparaat ter beschikking te stellen om niet voor oriënterend onderzoek.

Toelichting orienterende opname bij klachten na catheterisatie: links een rode (warme plek na beschadiging van de urineweg door een catheter. Rechts dezelfde situatie na herstel na 3 weken.

Daarbij werden opmerkelijke plaatjes gemaakt, maar de medisch wetenschappelijke betekenis was gering. Het was niet duidelijk of het kunstmatig verkregen beelden waren of niet. Immers, de viscero-cutane reflexen waren nog niet bewezen. Om dit uit te zoeken werden twee projecten gestart: het regelmatig meten van de temperatuur van de buikhuid van vrijwilligsters-zwangeren gedurende het verloop van de zwangerschap en het meten van de buikwandtemperatuur bij het plaatsen van spiraaltjes (IUD’s). Beide onderzoeken hadden een looptijd van een jaar.
IUD
Resultaten
Na verwerking van het IUD onderzoek bleek, dat een huidgebiedje, dat volgens de literatuur in verband kon worden gebracht met de uterus( baarmoeder) een statistisch significante temperatuurstijging onderging. Dat was slechts 0.2 tot 0.4 graad Celsius. Bij controle bleef de temperatuur ongeveer 0.2 graad Celsius hoger dan voor de plaatsing. Als een IUD werd vervangen steeg de temperatuur minder: ongeveer 0.2 graad Celsius en daalde dan weer langzaam tot de uitgangstemperatuur. Dus bij beide groepen bleef de buikwandtemperatuur 0.2 graad hoger dan voor de plaatsing.
Consequenties
Daarmee werd het bestaan van viscero-cutane reflexen bij de mens bevestigd. Dat houdt in, dat ook andere vaatverwijdende processen in de baarmoeder zouden kunnen worden aangetoond. Bijvoorbeeld: een spaarzaam voorkomende complicatie bij spiraaltjes is een ontsteking van het baarmoeder slijmvlies. Dat zou waarneembaar moeten kunnen zijn met infrarood thermografie, als de uitgangswaarde bekend is. De temperatuur moet dan stijgen. In de controleperiodes na plaatsing is dat niet waargenomen en zijn er ook klinisch geen ontstekingen waargenomen.
Zwangeren
Resultaten
Het zwangerenonderzoek kon in die tijd niet statistisch worden bewerkt. Er bestond wel de indruk, dat er een verschil was tussen normaal en problematisch verlopende zwangerschappen. In 2013 werden de resultaten met moderne statistiek getoetst. Significant bleek een temperatuurdaling in de 34e week, die doorzette tot de bevalling.
Discussie
Dus kennelijk zet de “landing” al in vanaf de 34e week. Al vele jaren is via lichaamstemperatuurmeting gepoogd die start vast te stellen. De literatuur geeft geen aanwijzingen dat zoiets al gelukt is. Er is ook een verschil gevonden tussen normaal en niet normaal verlopende zwangerschappen, maar mogelijk door een te gering aantal vrijwilligers is dat niet significant gebleken. Ook deze temperatuurveranderingen moeten door viscero-cutane activiteit tot stand zijn gekomen. Hoewel het waarschijnlijk is, dat dan ook pijn wordt overgedragen is dat met deze onderzoeken niet bevestigd. Pas in 2008 is een publicatie verschenen van een Deense onderzoeksgroep, die eveneens met infrarood thermografie pijnoverdracht van een orgaan meetbaar op de huid heeft vastgesteld. Er zijn geen onderzoeken tot op heden gevonden, die het tegendeel aantonen. De beschreven bevinding in het oriënterende gedeelte is daarmee hoogstwaarschijnlijk ook geen artefact maar een realistische waarneming geweest. Dat schept mogelijkheden om bij pijnklachten de aard van een activiteit van een betreffend orgaan vast te stellen en eventueel te testen, bijvoorbeeld ten aanzien van de aanwezigheid van ontstekingen of littekens. Daar speelt wellicht ook de temperatuur van het pijngebied bij chronische pijn een rol. Om hier meer over te weten te komen zijn twee farmacologische onderzoeken verricht. De toelichting is dáár opgenomen. Publicaties bleken niet mogelijk te zijn in die tijd. Het is diverse malen geprobeerd, maar zonder succes. Er lijken verschillende redenen voor. Uiteindelijk bleek het gebrek aan tijd, nodig voor de tekstbewerkingen en verder literatuuronderzoek te belastend voor de praktijkvoering. Pas in 2013 werd publicatie in een “Peer reviewed “ wetenschappelijk vakblad mogelijk. Ondertussen werden de resultaten al wel in de praktijkvoering toegepast. Een deel van het doel was hiermee bereikt.

PHE van der Veen Stichting Chronic-Pain-Science Foundation Heerhugowaard 2014-12-17